Melléklet  (jelölőlap)

A jelölt neve: 
Munkahely neve: 
Munkahely címe: 
Munkahelyi telefonszám:
Munkahelyi faxszám: 
Lakás címe:
Levelezési címe (megfelelő aláhúzandó): munkahelyi cím  lakáscím
Lakás telefon: 
Mobil telefon: 
e-mail: 
Beosztása: 
Végzettsége: 
Állampolgársága: 
A jelentkezési lap MAT tagjainak történő szétküldéséhez hozzájárulok (megfelelő aláhúzandó): igen nem 
Felvétel esetén vállalom aktuáriusi előadás megtartását a MAT rendezvényén  (megfelelő aláhúzandó):
igen nem

Dátum, aláírás 

A válaszok külön lapon is folytathatók! 

Munkájához milyen aktuáriusi ismereteket, módszereket használ: 

A jelentkezési szándék rövid indoklása: 

Szakmai pályafutás ismertetése: 

A felvétel esetén vállalt aktuáriusi előadás címe és rövid tartalma: 

1. Ajánló neve: 
Címe: 
Munkahely neve: 
Munkahely címe: 
Beosztása: 
Közös tevékenység, amelynek alapján az ajánlás történik: 

Ajánlás: 

Az ajánlás MAT tagjainak történő szétküldéséhez hozzájárulok (megfelelő aláhúzandó): 
igen nem 

Dátum, aláírás 

2. Ajánló neve: 
Címe: 
Munkahely neve: 
Munkahely címe: 
Beosztása: 
Közös tevékenység, amelynek alapján az ajánlás történik: 

Ajánlás: 

Az ajánlás MAT tagjainak történő szétküldéséhez hozzájárulok (megfelelő aláhúzandó): 
igen nem 

Dátum, aláírás