Jelentkezési lap a 2004. évi Altenburger Gyula Szimpóziumra

Név: ..................................................................................
jelentkezem a 2004. évi Altenburger Gyula Szimpózium következõ rendezvényeire
(a megfelelõ rovatba X írandó):

	Szállás a május 20-ről 21-re virradó éjjelre. 	
		
	Szállás a május 21-ről 22-re virradó éjjelre.	
		
	Egyszemélyes elhelyezést kérek.	

	Vacsora 20-én.	
		
	Ebéd 21-én.	
		
	Vacsora 21-én.	
		
	Ebéd 22-én.	
		
	Vegetariánus ételt kérek.	

Dátum: ...............................................             Aláírás: ...............................................

A BEFIZETÉST IGAZOLÓ FELADÓVEVÉNY VAGY BANKI ÁTUTALÁSI IGAZOLÁS  FÉNYMÁSOLATÁNAK HELYE